员工抚恤申请表

申请人	姓名	年龄	性别	籍贯	职业或职务	与死亡员工关系	住  址	
								
死亡
员工	姓名	年龄	性别	籍贯	到职（工）时间	工资及津贴总数		
								
伤亡
经过		
适用
条文		
请发
抚恤
款数	
抚恤金      个月  总计         元
扣除劳保给付计                          实付          元                                    	
死亡
证书		
保

证	姓  名
保证人		职

业		与人申关请系		身字份
证号		地

址		
	辅保商号		店

东		与人申关请系		字营
  业
号证		地

址		
总经理
签 章		服务单位主管		人事部门财务部门	签章	
申 	请  人：
身份证字号：
                          年       月        日
备注：（1）遗族申请抚恤者，应向人事间门请领申请表，照式填明呈核。
      （2）主管人员应严加审核。
      （3）保证人应以死亡员工之同事或殷实辅保为限。
      （4）本表一式三份，一份存服务单位，一份存财务部门，一份呈报总公司。